健康チェック

以下の項目に該当する方は『医師の診断書』が必要となる場合がございます。
ご予約の前に該当する項目がないか、ご確認頂きますよう、ご協力お願いいたします。

１．現在妊娠している、もしくは、その可能性がある。
２．現在処方せんによる投薬を受けている（避妊薬、マラリア予防薬は除く）。
３．４５歳以上の方で、以下の項目が１つ以上当てはまる。

パイプ、葉巻、タバコを喫煙している。
コレステロール値レベルが高い。
家族に心臓発作や脳卒中の病歴のある方がいる。
現在治療を受けている。
高血圧である。
食事療法で調整しているが糖尿病である。

４．以前に以下の病気にかかったことがある、あるいは現在かかっている。

喘息、あるいは呼吸器喘息、または運動時に喘息が起きる、または起こったことがある。
花粉症、またはアレルギー症状の激しい発作、あるいは頻繁な発作がある。

５．風邪、副鼻腔炎、または気管支炎によくかかる。
６．何らかの肺の病気（肺炎など）がある、または、なったことがある。
７．気泡がある、または、なったことがある。
８．その他の肺の病気がある、またはなったことがある。もしくは肺（胸部）の手術を受けたことがある。
９．行動上の問題、または精神的、心理的な問題がある、またはなったことがる。（不安発作、閉所恐怖症、広場恐怖症など）
１０．てんかん、発作、けいれんをよく起こす、またはそれを抑えるための薬を服用している。
１１．複雑型片頭痛を繰り返し起こす、または、それを抑えるための薬を服用している。
１２．意識喪失や気絶したことがある。（完全、または一時的に意識を失う）
１３．乗り物酔いがよくある。または乗り物酔いが激しくある。（船酔いや車酔いなど）
１４．赤痢または脱水症状で治療が必要である。
１５．なんらかのダイビング事故や減圧症である、または、なったことがある。
１６．中度等の運動ができない。（例えば、約１．６キロの距離を１２分以内に歩くことができない）
１７．過去５年間に、意識を失う頭部の損傷があった。
１８．腰痛を繰り返し起こす。
１９．腰部または背骨の手術を受けている。
２０．糖尿病である、または、なったことがある。
２１．腰、腕、脚の外科手術、または動脈手術を受けている。
２２．高血圧症、または血圧降下剤など、血圧をコントロールする薬を服用している、または、していた。
２３．心臓疾患にかかっている、または、わずらっていた。
２４．心臓発作が起きる、または、起きたことある。
２５．狭心症、あるいは心臓外科手術、または、動脈手術を受けている。
２６．副鼻腔の手術を受けている。
２７．耳の病気や手術を受けたり、聴覚障害、平衡感覚障害である。
２８．耳の病気を繰り返し起こす、または、起こしていた。
２９．出血やその他の血液障害がある、または、あった。
３０．ヘルニアにかかっている、または、わずらっていたことがある。
３１．潰瘍、または潰瘍の外科手術を受けている。
３２．大腸や回腸の人工肛門の手術を受けている。
３３．過去５年間に誤薬で麻薬を使用したり、治療のために麻薬を用いた、またはアルコール依存症になったことがある。